フリガナ（必須）

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施設・所属（必須）

役職

職種

職種が「その他」を選択された場合にご記入ください

参加形態｜研究会参加の有無
医師：4,000円看護師：2,000円救急隊：2,000円その他：2,000円

参加形態｜懇親会参加の有無
会費（一律）：3,500円

参加形態｜宿泊の有無（レインボー桜島を事務局にて手配致します。[7日前よりキャンセル料が発生します]）
宿泊あり

電話番号（必須）

連絡先E-mailアドレス（必須）

備考

確認画面は表示されません。上記内容にて送信しますがよろしいですか？（必須）
はい

※ご記入いただいたE-mailアドレスは、鹿児島臨床救急研究会参加者専用メーリングリストに登録させていただきます。
今後の会に関するお知らせ等配信します。

申込期限は、8月8日（木）となっております。