フリナガ（必須）

    氏名（必須）

    施設・所属（必須）

    役職

    職種

    職種が「その他」を選択された場合にご記入ください

    参加形態｜研究会参加の有無
    医師：4,000円看護師：2,000円救急隊：2,000円その他：2,000円

    参加形態｜懇親会参加の有無
    会費（一律）：3,500円

    参加形態｜宿泊の有無（レインボー桜島を事務局にて手配致します。[7日前よりキャンセル料が発生します]）
    宿泊あり

    電話番号（必須）

    連絡先E-mailアドレス（必須）

    備考

    確認画面は表示されません。上記内容にて送信しますがよろしいですか？（必須）
    はい

    ※ご記入いただいたE-mailアドレスは、鹿児島臨床救急研究会参加者専用メーリングリストに登録させていただきます。
    今後の会に関するお知らせ等配信します。

    申込期限は、8月8日（木）となっております。